CAUSA RAIZ Diagrama de causa e efeito x Porquês.

BUSCANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMA

DIGRAMA DE ISHIKAWA

1. História.

Quando buscamos na historia encontramos que foi em 1953, Kaoru Ishikawa, Professor da Universidade de Tóquio, sintetizou as opiniões de engenheiros de uma fábrica na forma de um diagrama de causa e efeito, enquanto discutiam um problema de qualidade. Considera-se como sendo aquela a primeira vez utilizada essa abordagem.

Com o tempo esse método desenvolvido por Kaoru Ishikawa provou ser muito útil e passou ser usado correntemente em empresas de todo Japão, chegando a ser incluído na terminologia de controle da qualidade da “JIS - Japanese Industrial Standards” e foi definido como denominado Diagrama de causa-e-efeito.

Pessoalmente comecei a usar esse Diagrama de Ishikawa aqui no Brasil com advento do TQC – participando de curso ministrado pela equipe do Prof. Vicente Falconi precisamente ente 24 a 27 de maio de 1995 e esse curso denominava-se: Controle da Qualidade Total para Gerentes da Indústria no total de 36horas e em seguida o Curso de Padronização de Empresas de 5 a 6 de fevereiro de 1996 ministrado em 16horas.

Na época participava de facilitador de implantação da certificação ISO 9001 da Vicunha NE, acrescente ainda sistematização de trabalhar-se com procedimentos gerencias e operacionais e assim como elaborar o Plano de Ação 5W + 2H.

2. INTRODUÇÃO

Nos diversos processos que lidamos acontecem as não conformidades e há necessidade que se encontre uma forma que trate a causa que motivou essa não conformidade e essa causa é única se chama causa raiz é ela que motivou a ocorrência da não conformidade.

Na busca da solução definitiva do problema temos que eliminar essa causa raiz, pois, dentre as diversas causas contribuintes a causa raiz é sem dúvida a que provocou a não conformidade e também alerto que não encontrando a causa raiz não conseguiremos dar a solução definitiva e entramos que chamamos de “ciclo vicioso de falhas” seja correção não incidindo a corrigir a causa fundamental, entendida como causa raiz a não conformidade voltará a acontecer.

Então como ferramenta de investigação da causa raiz vamos utilizar o Diagrama de Ishikawa onde abordaremos todas as causas contribuintes que contribuíram para o efeito denominado de não conformidade daí o diagrama ter-se popularizado como Diagrama de causa e efeito e assim também pelo seu formato gráfico de apresentação é chamado de “Espinha de Peixe”.

A técnica que será apresentada dentre todas as causas que detectamos como contribuintes utilizaremos o “Questionamento dos PORQUÊS” onde se insiste em fazer as perguntas dos porquês até conduzir a causa fundamental o que denominaremos de CAUSA RAIZ e corrigida essa causa a não conformidade estará corrigida definitivamente.

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3. CONCEITOS

Não conformidade

Não atende ao que foi projetado e, ou tem implicação de não cumprir normas que põe em risco trabalhador, a máquina, o processo e ou o meio ambiente.

Defeito

É a perda das propriedades de uma peça, equipamento e ou sistema, mas não entra em indisponibilidade. [Não se pode deixar que o estado de defeito permaneça numa peça, num equipamento, num sistema, pois, nesse estado configura-se um condição insegura]

Falha

É a consequência de um defeito não corrigido a tempo torna a peça, o equipamento e, ou o sistema na indisponibilidade. [Nunca é previsível os danos que podem ocorrer durante a falha podem de ser de integridade física, material, processo e ou meio ambiente].

Diagrama de Ishikawa

Método desenvolvido por Kaoru Ishikawa que busca encontrar as causas que motivaram uma não conformidade, onde há a busca para tratar em definitivo essa não conformidade o que se precisa encontrar a causa raiz, dentre as causas fundamentais e corrigindo a causa raiz a não conformidade será corrigida não voltará a mais acontecer.

Ciclo vicioso de falhas

Se a investigação da não conformidade não detectar a causa raiz a solução dada não será definitiva e não conformidade volta a acontecer.

Causas

São fatores detectados que podem implicar na não conformidade em analise.

BRAIN-STORMING

Entender como discursão de todas as causas levantadas pelos membros da equipe que buscam a causa raiz da não conformidade. [As causas apontadas que não tem identificação com nenhuma relação com a não conformidade devem ser descartadas e as que restam serão as contribuintes que são fundamentais e, o esperado é que entre elas se encontre a causa raiz].

Causas fundamentais

De todas as causas investigadas e detectadas no processo de BRAIN-STORMING” que podem ser contribuintes para a ocorrência da não conformidade.

Causa raiz

É dentre as causas fundamentais a que motivou a não conformidade.

Efeito

É a não conformidade motivada pelas causas fundamentais, sabendo-se que dentre as causas fundamentais um delas é causa raiz.

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4. ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA DE ISHIKAWA

 

Orientação para elaboração do Diagrama de Causa-e-Efeito:

1. Eleger um do grupo de participantes da elaboração do Diagrama de causa-e-efeito para coordenar todos os trabalhos de elaboração do DIAGRAMA CAUSA-E-EFEITO.

2. Convoque todos os trabalhadores que vivenciaram a não conformidade e que estavam diretamente participando da tarefa.

3. Convoque os trabalhadores que embora não tenham se envolvido diretamente na tarefa mas visualizaram também “IN LOCO” a ocorrência.

4. Convoque especialistas no assunto temático da não conformidade que está sendo buscada a causa raiz.

5. Escreva todas as causas sugeridas pelo grupo que elabora o Diagrama de Ishikawa, distribuídas numa investigação a 6M = 1° [M] Mão de obra, 2° [M] Método, 3° [M] Máquina, 4° [M] Material, 5° [M] Medida, 6° [M] Meio Ambiente.

6. Faça o BRAIM STORMING e na discursão de avaliação das ideias apresentadas pelo grupo descarte as causas apontadas, mas que não tem nenhuma contribuição em encontrar a CAUSA RAIZ e mantenha no gráfico somente as CAUSAS CONTRIBUINTES que fundamentalmente contribuíram para o acontecimento da não conformidade.

7. Aplique a Técnica das Perguntas dos Porquês a todas as causas apresentadas até estarem convencidos que causa raiz está identificada dentro das causas fundamentais, pois, corrigindo essa causa raiz a solução da não conformidade será resolvida.

8. Use técnica da votação [Se não for suficiente o Item 7]

9. Elabore um Plano de Ação em apresentação 5W+2H para corrigir a causa raiz.

Nota:

Destaco ficarem atento aos M, 2° [M] = Método ligando a ideia de como está sendo executada a tarefa e o 5° [M] Como medida no sentido de tomada de atitude ou providencias que se relacione ao acontecimento da não conformidade.

EFEITO

Método

Máquina

Material

Medida

Meio Ambiente

Mão de Obra

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5. TÉCNICA DOS PORQUÊS NA BUSCA DA CAUSA RAIZ.

Faça pelo menos 5 vezes a pergunta Por quê?

 

6. TÉCNICA DE VOTAÇÃO

Eleição com critérios de valores risco ALTO [4], MÉDIO[3] E BAIXO[2] com relação a ocorrências de danos a causados pelo acidente:

PESSOA – Danos relacionado à integridade física do trabalhador.

MÁQUINA – Danos relacionados a maquina e materiais relacionados.

PROCESSO – Danos relacionados à qualidade do que estar-se se produzindo.

MEIO - AMBIENTE – Danos relacionados à agressão a natureza

 

Nota:

1. No caso que causa não envolver nenhum dano estimar o valor 1 que no produto do placar não vai alterar o resultado.

2. No caso da busca da causa raiz ir para técnica de votação os participantes que integram a busca da causa raiz usem da imparcialidade.

3. Lembrem que a META é a mesma para todos que participam da busca da causa raiz, seja dentre as causas fundamentais encontradas eleger a mais representativa que deu origem a não conformidade.

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7. PLANO DE AÇÃO 5W + 2H

E um plano de ação de determinadas atividades onde na sequencia usar a sistemática de planejar as ações do que será feito para corrigir a não conformidade os anagramas de letras “W” e “H” traduz palavras da língua do inglesa que significa:

1° W = What – O que será feito.

[Etapas]

2° W = Why – Por que será feito.

[Justificativa]

3° W = Where – Onde será feito

[Local]

4° W = When – Quando será feito

[Tempo]

5° W = Who – Por quem será feito

[Responsabilidade]

1° H = How – Como será feito

[Método]

2° H = How much – Quanto custará fazer

[custo]

Referencia histórica:

Sakichi Toyoda (豊田 佐吉 Toyoda Sakichi, 13 de fevereiro de 1867 - 30 de outubro de 1930) foi um inventor e empresário japonês. Ele nasceu em Kosai, Shizuoka. Filho de um pobre carpinteiro, Toyoda é chamado de "rei dos inventores japoneses" ou "pai da revolução industrial japonesa". Ele também é o fundador da Toyota Industries Co, desenvolveu o conceito de 5 Porquês:

Quando ocorre um problema, pergunte "por que" cinco vezes para tentar encontrar a fonte do problema, em seguida, atua-se na fonte do problema para eliminá-lo de forma definitiva prevenindo que ocorra novamente. Este conceito é usado até hoje como parte da aplicação de metodologias LEAN para resolver problemas, melhorar a qualidade e reduzir desperdícios.

 

8. POP – Procedimento Operacional Padrão

Estou diferenciando POP T X POP G como uma forma de estabelecer critérios construção e aplicação de procedimentos, adianto que o POP T orienta passo-a-passo como fazer um procedimento operacional para a execução de uma tarefa, e não confundam com Procedimento Gerencial. Uma forma de diferençar o POP T é operativo é lembrar a execução como próprio do que se faz com as mãos e POP G é gerencial são diretrizes gerenciais.

Essas expressões “POP T” e “POP G” são de minha autoria cheguei a esse entendimento pela necessidade e vivencia pratica, pois, são dois propósitos diferentes o POP T e o POP G é comum ver jovens engenheiros e técnicos confundirem esses termos, na minha forma pessoal que filtrei durante esses anos de trabalho, e sugiro aos colegas que façam essa diferença que proponho.

ACREDITEM TODAS AS TARFEFAS IMPERATIVAMENTE PRECISAM SER EXECUTADAS POR PROCEDIMENTO OPERATIVO OPERACIONAL DE TAREFA, VEJAM O QUE ORIENTO ABAIXO:

1° POP T ESCRITOS:

Sugiro para aquelas tarefas complexas de execução, sejam aquelas mais especificas que requeiram mais atenção e que possam impactar no processo e, ou na segurança do trabalhador e meio ambiente e outros aspectos que justifiquem escrever seu passo-a-passo.

2° POP T MENTAIS:

Tem aplicação para todas outras tarefas que não estão escritos geralmente sem tanta complexidade e que inclui a mais simples, mas que terão que ser executadas pelos mesmos passo-a-passo das escritas agora procedendo mentalmente seu passo-a-passo.

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NA grade básica de escrever o POP T observe o seguinte roteiro abaixo com a possibilidade de rodar sempre o PDCA checando se não há "não conformidades" a corrigir:

1° ETAPA: [PLAN] =PLANEJAMENTO

1. Nome da tarefa.

2. Resultados esperados.

3. Materiais necessários.

4. Preparação.

2° ETAPA: D [DO] = [FAZER] = EXECUÇÃO

5. Executar as atividades da tarefa.

3° ETAPA: C [CHECK LIST] = VERIFICAÇÕES

6. Verificações das atividades executadas.

4° ETAPA: A [ACTION] = ATUAR

7. Atuar corrigindo não conformidades detectadas na verificação.

8. Assinatura dos executantes como treinados e capacitados no POP T.

ALERTA:

NÃO CONFUNDAM POP T como POP G, colegas, amigos, meus alunos de CEFET e CENTEC hoje muitos como já engenheiros e técnicos experientes não confundam com Procedimento Gerencial. Uma forma de diferençar o POP T é operativa lembre a execução própria do que se faz com as mãos e POP G é gerencial são diretrizes gerenciais.

DEIXO UMA GRADE DE POP T como sugestão e, esses termos POP T e POP G que criei é resultado desse aprendizado ao longo desses anos trabalhando em empresas regularizadas de carteira CTPS e em TRECHOS de obras onde posso comparar a tantas culturas que convivem nesses canteiros de obras.

 

Lamento que muita gente não saiba diferençar procedimento operacional que chamo POP T de procedimento POP G que chamo procedimento gerencial. A grade de apresentação do procedimento gerencial não roda o PDCA e sim estabelece diretrizes de politicas administrativas tem macro abrangência e detalha vários pontos que seja necessário como disse não tem uma grade básica como no procedimento operacional padrão de tarefa, no entanto se começa sua elaboração observando a sequência de pontos abaixo:

1. Nome do POP G

2. Introdução

3. Objetivos

4. Gestão

5. Normas

6. Anexos

7. Matriz de responsabilidades

A cada situação o roteiro acima pode acrescentar mais tópicos que conforme a necessidade gerencial do que se proponha no procedimento.

9. CONSIDERAÇÕES FINAIS:

1. Como considerações finais temos nesse artigo toda informação possível de se trabalhar com o Diagrama de ISHIKAWA.

2. E assim depois de encontrado a CAUSA RAIZ corrigir essa não conformidade que dará a garantia de não retornar mais o problema e ou acidente já que a correção incidiu exatamente na causa raiz que motivou a não conformidade.

3. E também foi desenvolvido um roteiro de Plano de Ação como RELATÓRIO DE CORREÇÃO DE NÃO CONFORMIDADE 5W+2H]

4. Também lembro que já em 1897 o economista italiano V Pareto, referente a problemas de qualidade apresentou de duas formas o Diagrama que teve seu nome, o Diagrama de Pareto por Efeitos para descobrir qual o maior problema de um resultado indesejável. E o Diagrama de Pareto por Causas onde objetiva descobrir a maior causa do problema onde podemos também entender como a causa raiz do problema. Esse assunto mais ligado as variáveis de qualidade de um processo tratarei num próximo artigo.

5. Sakichi Toyoda, 1867 também é o fundador da Toyota Industries Co, desenvolveu o conceito de 5 Porquês.[Já feito a referencia]

 

10. BIBLIOGRAFIA:

1. Métodos estatísticos para melhoria da qualidade

Hitoshi Kume

Editora GENTE – AOTS

8 Edição.

2. Itens de controle e verificação

QFCO – Fundação Christiano Ottoni

2 Edição.

3. Notas de Aula Cursos:

TQC - Controle de Qualidade Total para Gerentes-Indústria - UFMG / QFCO

TQC - Padronização nas Empresas - UFMG / QFCO

Certificação ISO 9001 – Vicunha NE 1995 / 1996

11. LINKS PARA PESQUISA:

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=OtPiLgNCWgYeW0